甲状腺激素替代治疗后病情加重的讨论

Deterioration of symptoms after start of thyroid hormone replacement
Jonathan Stephen Murray, Rubaraj Jayarajasingh, Petros Perros

    临床医师常常因为患者主诉疲倦、乏力而对这些患者进行甲状腺功能检查，并因此诊断出一些患者有甲状腺功能低下。在“亚临床性甲状腺功能低下”的病人，往往对甲状腺激素替代治疗无临床反应，然而一旦出现症状恶化，应警惕是否合并其他潜在的甚至危及生命的疾病。
    甲状腺功能低下症是一常见多发病，多发于女性，发病率约为10%1、2，甲状腺功能低下症的治疗通常较简单，一般不需转科治疗3、4。但甲状腺功能低下患者可能伴有其他自身免疫性疾病，如I型糖尿病、爱迪森病或恶性贫血。爱迪森病不如甲状腺功能低下症常见，约60/10000005，其中25%的爱迪森病患者伴有甲状腺功能低下。甲状腺功能和肾上腺皮质功能不足也可继发于垂体前叶功能低下，在这种情况下，虽然血甲状腺素水平较低，但血TSH正常或低于正常，有助于其临床诊断。
    甲状腺功能不足和肾上腺皮质功能不足的联合发生率可能远高于我们根据两种疾病分别的发生率所推想出的数字，因此对于无原发性甲状腺功能低下的患者，血TSH水平的升高可能提示肾上腺皮质功能不足，糖皮质激素的替代治疗有助于病情改善。一些因素可能导致甲状腺功能低下合并爱迪森病的误诊：两者症状相似而又无特异性；爱迪森病因为起病隐匿，皮肤色素沉着往往不为患者和亲属注意，有些甚至无皮肤色素改变；甲状腺功能低下症临床常见，而爱迪森病罕见；甲状腺功能有检查简便易行，而爱迪森病的生化诊断常常需要特殊的试验，更多的需要转内分泌科治疗；在肾上腺皮质功能不全时，血TSH水平常常是升高的。
    对所有的血TSH水平升高患者筛查有无爱迪森病既不现实也没有必要。然而，根据我们的经验，绝大多数甲状腺功能低下合并爱迪森病的患者都有一些临床特征，为临床医生提示这种病的可能性，包括皮肤和黏膜的色素沉着、体位性低血压、体重减轻和高血钾。对于TSH水平升高伴爱迪森病的患者（有些患者甚至仅有极轻度的肾上腺皮质功能不全，如病例2），可能由于未能及时准确诊断，在未给予糖皮质激素替代治疗情况下给予甲状腺素治疗，可能导致肾上腺危象。故当给予患者甲状腺素治疗后不久如出现病情加重，一定要考虑合并爱迪森病的可能。