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运用护理程序对内分泌代谢性疾病病人的护理
日期:2007-12-11 8:41:04    
护理评估
(一)病史、身体评估  遗传、自身免疫、感染、肿瘤、精神创伤和营养障碍等因素,通过炎症、增生、萎缩出血、坏死等各种病理过程导致内分泌腺体功能亢进或减退,由于激素水平异常从而出现内分泌疾病所特有的或非特异性的症状和体征,表现多样,以皮肤、毛发、身体外形、情绪和精神状态及性功能改变,生长发育异常,睡眠紊乱等较常见。病史询问和体格检查过程中对上述方面应予以特别的重视。
1.病史
   (1)主要症状  问诊的主要内容
①有无生长异常:生长延缓或障碍及生长加速或过度为腺垂体疾病的重要表现,前者见于侏儒症,后者见于巨人症、肢端肥大症。
②有无进食或营养异常:多种内分泌疾病可有此改变,如糖尿病多有口渴多饮、饥饿多食;糖尿病、甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症均可出现食欲亢进或减退、体重增加或减轻等表现。
③有无排泄功能异常:内分泌系统功能改变常可影响排泄型态,如多尿是糖尿病的典型症状之一;多汗,排便次数增多常排松软便可见于甲状腺功能亢进症;便秘则多见于甲状腺功能减退症病人。
④有无体力减退:甲状腺和肾上腺疾病是导致体力减退的常见原因,通过询问病人从事日常活动的能力有无改变,是否感觉疲乏无力或睡眠时间延长等可评估病人目前的体力水平。
⑤有无身体外形的改变:包括毛发质地、分布,有无多毛、毛发脱落或毛发稀疏,有无皮肤色素沉着,成人有无手足增粗变大或面容变得粗劣,有无眼球突出、颈部增粗等。这些异常多与脑垂体、甲状腺、甲状旁腺或肾上腺疾病有关。
⑥有无视觉障碍:头痛伴视力减退或视野缺损可见于垂体瘤;糖尿病视网膜病变者也可有视觉障碍,重者可失明。
有无性功能异常:内分泌疾病病人常有性的改变,包括生殖器官过早发育或不发育,性欲减退或丧失,女性溢乳、月经紊乱、闭经或不孕,男性阳展等。
其他:有无失眠、思睡、记忆力下降、注意力不集中,有无畏寒或怕热,有无手足搐期、四肢感觉异常或麻痹等。。
    问诊过程中注意症状发生的急缓,对日常活动的影响,是否接受过治疗及其结果如何。
    (2)既往史既往有无颅脑手术或外伤史,有无结核感染、肿瘤或自身免疫性疾病病史,有无产后大出血史,有无激素类药物服用史。
    (3)家族史家族中有无类似疾病以及有无糖尿病、甲状腺疾病、高血压、肥胖、生长发育异常等疾病史。
2.身体检查  
    身体检查的重点为
①意识、精神和情绪状态、面容、体态、步态一。
②测量体温、脉搏、血压、身高、体重,必要时测上半身与下半身的比例和指距;检测视力、视野。
③有无皮肤干燥、粗糙、痤疮、紫纹,溃疡、感染或皮肤粘膜色素沉着,有无毛发稀疏、脱落或多毛及其毛发分布情况;
④有无眼球突出及甲亢眼征,有无手指或音的细微震颤。
⑤甲状腺是否肿大,弥漫性或结节性,肿大甲状腺的质地、大小、有无压痛、震颤及听诊有无血管杂音,有无乳房溢乳或肿块,有无腹部肿块等。
⑥有无肢端畸形,肌张力及肌力是否正常,有无肌无力或肌萎缩,有无键反射亢进减弱或消失,有无皮肤感觉迟钝或过敏。
外生殖器发育有无异常,有无男性女性化或女性男性化表现。
(二)实验室及其他检查
    1.功能检查 包括
①与激素水平变化所致物质代谢和生化紊乱有关的检查如血钾、钠、氯、钙、磷,血糖和血脂浓度;
②血中激素浓度测定及昼夜节律性或月经周期性浓度变化如血清结合和游离T3、T4,生长激素(GH)、促甲状腺激素(TSH)、催乳素(PRL)、促肾上腺皮质激素(ACTH)卵泡刺激素(FSH)黄体生成素(LH)、胰岛素、C肽、皮质醇、醛固酮等;
③尿中激素浓度及其代谢产物排泄量测定如24h尿17-羟和17-酮皮质类固醇、游离皮质醇、醛固酮、3-甲氨基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)等;
④内分泌动态功能试验如 ACTH、 TSH、 TRH及 LRH兴奋试验,地塞米松和 T。抑制试验,葡萄糖耐量试验,组胺激发试验,禁水、禁食试验等;⑤放射性同位素检查如甲状腺摄131碘率试验;
③细胞学检查如阴道涂片、精液检查。
    2.定位检查主要有①甲状腺、肾上腺同位素扫描;②蝶鞍平片和分层摄影,肾上腺、垂体等腺体电子计算机X线体层扫描(CT)及磁共振影像(MRI)检查;③肾上腺、
甲状腺B型超声成像。
    3.病因检查   包括免疫学鉴定如血清TSH受体抗体测定、组织病理学检查及细胞染色体鉴定等。
(三)心理社会资料:
     心理社会因素又可因影响内分泌代谢性疾病的病人对疾病的态度和求医行为而在疾病的转归中起重要作用,严重的精神刺激和创伤甚至可诱发危象如甲亢危象和糖尿病酮症酸中毒而危及病人的生命。内分泌疾病对心理社会的影响则表现为疾病本身多伴有精神兴奋、情感不稳定、易激惹或情绪淡漠。抑郁,失眠,自我贬低等症状,并可因其慢性病程和长期治疗而出现焦虑、性格变态,终至个人应对能力下降、家庭和人际关系紧张、社交障碍、自我概念紊乱等心理社会功能失调。
    评估时应重点询问病人的职业、经济和婚姻状况、发病前有无过度紧张或精神创伤,发病后有无自我概念、精神或情绪状态的改变及其程度,对疾病的认知水平,家庭及人际关系处理方式等,全面了解病人的心理社会状况,为制定整体护理计划作准备。
    常见护理诊断
(一)自我形象紊乱(body image disturbance)与甲状腺素、肾上腺糖皮质激素分泌异常所致突眼、甲状腺肿大、向心性肥胖或女性男性化等形体改变有关。
(二)知识缺乏(knowledge deficit)缺乏所患内分泌疾病的有关知识。
(三)营养失调(altered nutrition)低于机体需要量,与激素分泌功能异常所致物质代谢、胃肠功能紊乱有关。
(四)个人应对无效(ineffective individual)与激素分泌功能异常所致个人心理社会功能失调有关。
(五)活动无耐力(activity intolerance)与激素分泌异常所致体能下降有关。
(六)有感染的危险(risk for infection)与内分泌疾病所致机体免疫功能低下有关。
(七)体液过多(fluid volume excess)与激素分泌异常所致水钠储留有关。
(八)腹泻(diarrhea)与激素分泌异常所致肠蠕动增加有关。
(九)便秘(constipation)与激素分泌异常所致代谢率降低有关。
(十)社交孤立(social isolation)与激素分泌异常所致人格改变有关。
(十一)体液不足(fluid volume deficit)与激素分泌异常所致水钠排泄过多有关;与内分泌疾病所致大量失水,严重呕吐、腹泻有关。
(十二)潜在并发症(potential complication)糖尿病酮症酸中毒昏迷;糖尿病高渗性非酮症昏迷;甲亢危象;粘液性水肿昏迷;肾上腺危象;垂体危象等。
(十三)感知改变(sensory/perceptual alterations)与内分泌疾病所致视觉、触觉等功能障碍有关。
    护理计划及评价 举例如下:
(一)自我形象紊乱   与甲状腺素、肾上腺糖皮质激素分泌异常所致突眼、甲状腺肿大、向心性肥胖或女性男性化等形体改变有关。
1.目标
(1)病人能正确认识身体外表的改变。
(2)病人能适应形体的改变。
2.护理措施
  (l)情感支持  病人亲属的态度及护士的言行举止对病人的自我概念变化有着重要作用。护士应在病人亲属的理解和协助下,以尊重和关心的态度与病人多交谈,鼓励病人以各种方式表达形体改变所致的心理感受,确定病人对自身改变的了解程度及这些改变对其生活方式的影响,接受病人交谈中所呈现的焦虑和失落,使病人在表达感受的同时获得情感上的支持。
  (2)提高适应能力  与病人一起讨论激素水平异常是导致形体改变的原因,经治疗后随激素水平恢复至正常或接近正常形体改变可得到改善或复原,消除病人因形体改变而引起的失望与挫折感以及焦虑与害怕的情绪,正确认识疾病所致的形体外观改变,提高对形体改变的认识和适应能力。
  (3)指导病人改善身体外观的方法如衣着合体和恰当的修饰等;鼓励病人参加正常的社会交往活动。
  (4)对举止怪异,有自杀倾向者加强观察,防止意外。
3.评价病人能正确认识并适应形体的改变。
(二)知识缺乏缺乏所患内分泌疾病的有关知识。
1.目标
  (1)病人了解所患疾病的有关知识。
  (2)病人会运用自我护理的技能和技巧。
2.护理措施
  (1)指导病人掌握与所患内分泌疾病有关的饮食要求、控制原则和方法。
  (2)指导用药  包括
①使病人了解所患内分泌疾病的治疗原则:纠正物质代谢及生化异常;功能亢进者可选择药物治疗抑制激素释放,或放射治疗抑制腺体分泌功能,或手术切除病变组织;功能减退者予激素替代治疗。
②告知病人所用药物名称、作用、剂量和服用方法;激素给药时间宜模仿其分泌周期安排在上午8点前和下午2点前;激素替代治疗者必须长期坚持,不可中断,在感染、外伤等应激情况下应增加剂量。
③教育病人知道药物治疗的不良反应,激素过量或不足的表现,以及时就医调整剂量。
  (3)教育病人了解同所患疾病有关的实验室检查方法、过程和注意事项,指导病人按实验要求配合检查以确保实验结果的可靠性。
  (4)示范与病人所患疾病治疗有关的护理操作技术和技巧,如注射胰岛素、测定尿糖等,要求病人回复演示,直至掌握为止。
  (5)指导病人认识各种可能出现的潜在应激源如感染、外伤等,以防在原有疾病的基础上发生危象。
  (6)有发生危象或昏迷可能的内分泌疾病者,外出时要携带写有姓名、地址、家庭电话、所患疾病、可能发生的意外、如何救治等内容的卡片以备急需。
3.评价   病人已知道有关疾病的知识和掌握必要的护理技能和技巧,能满足自我护理的需要
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